mercredi 28 juin 2017

Actu — samedi 10 septembre, 2016 à 9:12 — 8 Commentaires

École hôtesse de l'air

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Emirates Airlines, rapport préliminaire

Rapport préliminaire du crash Emirates Airlines de Dubai, un article de PNC Contact, hôtesse de l’air et steward
Boeing 777 Emirates © DR

Boeing 777 Emirates © DR

Le 5 septembre,  la GCAA (General Civil Aviation Authority) des Emirats Arabes Unis  a publié le rapport préliminaire sur le crash du vol EK521 d’Emirates Airlines du 3 août 2016, train rentré sur la piste 12L de Dubaï.

Ce rapport affirme qu’il a été rédigé en accord avec l’annexe 13 de l’OACI (Organisation de l’Aviation Civile Internationale), qui traite des accidents et incidents aériens.

La Commission d’enquête de cet accident est sous la responsabilité de l’AAIS (BEA des Emirats), qui a accrédité les bureaux d’études accidents du NTSB américain, (État fabricant de l’avion), le AAIB britanique (État fabricant des moteurs), ainsi que des représentants de Boeing et Rolls Royce.

Je note que les autorités locales de l’aviation civile (GCAA) ont qualifié ce crash d’ « Accident », ce qui est conforme à la définition qu’en donne l’OACI et qui contredit la réaction Bisounours de la Direction d’Emirates Airlines, qui avait qualifié cette affaire comme un « Operational incident » !

Contenu du rapport préliminaire du crash à Dubaï du vol EK521

Dans le texte ci-après, je me suis efforcé de donner une traduction la plus fidèle possible  des éléments essentiels de ce rapport préliminaire. Tout ce qui est reproduit concerne des faits établis, selon l’affirmation du rapport.

Historique du vol

Le Boeing 777-300 du vol EK521 d’Emirates  reliait Trivandrum (pointe sud de l’Inde) à Dubaï le 3 août 2016, avec 300 personnes à bord, dont 2 pilotes, 16 PNC (personnel navigant commercial) et 282 passagers.

Météo à l’atterrissage

À 12h30 locales, au moment de l’accident, la météo transmise aux équipages était :

Vent 110°/15kt – variable entre direction 60 et 150° – Visibilité 6 000 mètres – Pas de nuages significatifs – Température 48° – Point de rosée 6° – Pression mer QNH 993 hectopascals – Wind Shear sur toutes les pistes – Temporairement vent 350°/15kt, visibilité 4 000m et tourbillons de poussières.

Aides à la navigation

Au moment de l’approche l’ILS en catégorie  3 était en service, permettant une approche automatique avec 125m de visibilité.

Conduite de l’approche

Le Captain  était aux commandes en place gauche habituelle et la configuration de l’avion en finale était : Train sorti – Volets 30° – Vitesse d’approche = 152kt (Vref+5). L’avion était autorisé à atterrir sur la piste 12L, avec un vent 340°/11kt. Un warning de Wind Shear était signalé sur toutes les pistes.

08h36.00 : Durant l’approche avec une automanette des gaz  en mode SPEED, l’avion  passait 1100pieds à 152Kt, quand le vent est passé de 8kt de face  à un vent arrière (wind shear).

Le pilote automatique a été désengagé à environ 920 pieds et l’approche a continué avec l’automanette connectée.

08h36.22 : En passant 700 pieds, à et une vitesse air de 154kt, le vent est passé graduellement à 16kt de composante arrière.

08h37.07 : vitesse 159kt, 35 pieds RA à la radiosonde (RA = radio altimeter), le Captain a commencé l’arrondi et les deux manettes des gaz se déplacent vers la position Idle (Ralenti).

08h37.12 : 160kt et 5 pieds RA, 5 secondes avant le toucher de la piste, le vent est repassé de face.

08h37.17 = T+0 :  L’enregistreur de paramètres  FDR (Flight Data Recorder) montre que le train droit a touché à  environ 1100 mètres après le début de la piste 12L, à 162kt et le train gauche a touché 3 secondes plus tard. La roulette avant est restée en l’air.

Pour une analyse de cette R/G,  j’appellerai « T+0 » ce temps de point de  référence du toucher avec le sol.

08h37.19 = T+2 : un message oral a été émis « Long Landing, Long Landing ».

08h37.23 =T+5 : l’avion est de nouveau en l’air dans une tentative de remise de gaz et soumis à un vent de face jusqu’à l’impact.

08h37.27= T+10  : les volets sont passés en position 20°, ce qui suppose que le Captain appuie simultanément sur les boutons TO/GA

08h37.28 =T+11 : la Tour donne une « clearance » de monter tout droit vers 4 000 pieds et un des pilotes confirme cette autorisation.

08h37.29 = T+12 : Le train est placé sur UP et commence à se rétracter.

L’avion atteint une hauteur de 85 pieds RA et 134kt de vitesse, avec un train en cours de rétractation. L’avion commence à retomber vers la piste. Les deux pilotes voient la vitesse chuter et le copilote annonce « Attention vitesse »

08h37.35 = T+18  : 3 secondes avant l’impact avec la piste, les deux manettes des gaz sont déplacées du « Ralenti » vers « Pleine poussée ». Un seconde avant l’impact, les paramètres montrent que les deux moteurs commencent à reprendre de la poussée.

08h37.38 = T+21 : le fuselage impacte la piste à une vitesse de 125kt, avec un angle de cabré de 9.5° ( la queue touche le sol d’abord) et un taux de descente de 900 pieds/minute. Les trains étaient encore en mouvement de rétractation. Durant la glissade de l’avion, le moteur droit se détache et le feu s’installe dans cette zone et le moteur gauche prend eu également

L’avion s’arrête à un cap de 240° et une minute après l’immobilisation, le Captain  lance un Mayday et informe la Tour de l’évacuation de l’avion.

Le premier véhicule anti incendie arrive une minute après l’arrêt de l’avion en même temps que le chef des pompiers, suivis par d’autres véhicule peu après. Les passagers évacuent par les toboggans.

Les pilotes :

Captain : 34 ans – 7400h de vol dont 5100h sur B777 -194 heures de vol dans les derniers 90 jours et 14h dans les 7 jours.

Copilote : 37 ans – 8000h de vol dont 1300 sur B777 – 233h dans les derniers 90 jours et 19h dans les 7 jours.

On peut donc dire que les pilotes étaient pleinement qualifiés et que leur activité récente était tout à fait modérée, donc aucun rôle de la fatigue dans leur comportement.

L’avion

Boeing 777–31H, sorti en 2003 – loué en Irlande – 58 000 heures de vol – Poids à l’atterrissage = 230 00kg pour un maximum de 237 600kg

Les enregistreurs de vol

Le CVR et le FDR ont été retrouvés sur leurs rails de fixation et montrent des signes prolongés d’exposition  à des températures élevées. Endommagés, ils ont été ouverts en présence des personnalités associées à l’enquête. Les modules ont été examinés au microscope optique avant d’être extraits pour analyse, qui s’est déroulée sans encombre pour le chargement et la lecture.

Les enregistreurs ont continué à enregistrer un court moment après l’impact avec la piste, mais cette période est inexploitable ou vide.

Position de l’épave

L’avion est arrêté à 2 530 mètres de l’entrée de piste, après avoir glissé pendant 800m sur la piste avec les trains en rétractation. Il s’est arrêté avec un virage à droite de 120° qui l’a amené à un cap de 240°.

Information médicale

Des tests sanguins pratiqués sur l’équipage ont montré qu’aucune substance n’a pu dégrader la performance de l’équipage.

Évacuation de l’avion

Sur 10 portes d’évacuation, 8 ont été ouvertes et leurs 8 toboggans ont été déployés.

Seuls 5 toboggans ont été utilisés, certains temporairement, du fait du vent, du feu ou d’un mauvais déploiement.

Procédure de remise de gaz

Le FCOM (Flight Crew Operating Manual) et le FCTM (Flight Crew Training Manual) utilisés par la Compagnie Emirates contiennent les procédures de remise de gaz et le guide d’entrainement.

Le FCOM indique dans son chapitre « Automatic Flight – GO/ Around », page 4.20.17, que :

Actionner le deux boutons TO/GA (Take Off – Go Around)  active une R/G (abréviation de remise de gaz). Ce mode demeure actif même si l’avion touche le sol durant la remise de gaz. Les boutons TO/GA sont inhibés quand l’avion est au sol, mais redeviennent utilisables quand il est de nouveau en l’air durant la R/G

Lors du premier Push sur les boutons TO/GA :

  • Le roulis et l’assiette de l’avion s’activent vers les valeurs TO/GA
  • L’automanette ajuste la poussée pour maintenir un taux de montée minimum de 2 000 pieds/min.

Si un deuxième appui est fait sur les boutons TO/GA : l’automanette affiche la poussée maximum de R/G.

Le FCOM indique dans son chapitre « Go Around and missed approach procedure », page 21.56, les actions et annonces requises pour le PF (Pilote en fonction) et le PM (pilote monitoring).

Procédure de Remise de gaz et Approche manquée
PF = Pilote aux commandes PM = Pilote Monitorant
En même temps :-Appuyer sur les boutons TO/GA

-Annoncer « Volets 20° »

 
  -Mettre les volets à 20°
Vérifier :-Rotation vers l’assiette de remise de gaz

-L’augmentation de poussée

 
  -Vérifier que la poussée est suffisante pour la remise de gaz et ajuster si nécessaire
  -Vérifier un taux de montée positif sur l’altimètre et annoncer : « Montée Positive »
-Vérifier taux de montée positif sur l’altimètre et commander : « Train sur rentré »  
  -Mettre le train sur rentré et vérifier que le Directeur des vols FD est sur ON
-Limiter l’assiette à 15° si la vitesse est en dessous de la vitesse minimum  

Le FCTM indique dans son chapitre « Rejected Landing », page 6.28, les actions à effectuer :

Une manœuvre « Atterrissage refusé » fait l’objet d’entrainement et d’évaluation dans certaines compagnies. Bien que le FCOM ne contienne pas de procédure appelée « Rejected landing », cette manœuvre peut être accomplie en effectuant  une procédure de R/G, à condition qu’elle soit initiée avant le touché avec le sol.

Le FCTM établit dans le chapitre «  Remise de gaz et Approche manquée -Tous moteurs fonctionnant » qu’une R/G et une approche manquée peuvent être entrepris suivant la procédure établie dans le FCOM.

Le FCTM établit également que durant une R/G  initiée à 50 pieds, environ 30 pieds de hauteur seront perdus. Si un toucher du sol se produit après que la R/G ait été initiée, celle-ci continue. Vérifier que l’automanette applique la poussée de R/G  ou appliquer manuellement cette poussée de R/G et vérifier que l’avion cabre vers l’assiette de R/G.

Le FCTM établit aussi une procédure «Remise de gaz après le toucher du sol » :

  • Si une R/G a été initiée avant le toucher du sol,  elle continue comme prévu par la procédure.
  • Si une R/G est initiée après le toucher du sol, mais avant la l’application des « Reverses », la procédure normale de R/G continue. Le renvoi vers l’avant des manettes de poussée entraine la rétractation des aérofreins et désarme le freinage automatique.

Un rapport préliminaire délibérément incomplet

Le rapport préliminaire donne des éléments factuels intéressants, mais qui ne mentionnent pas certaines données essentielles pour l’analyse, qui étaient pourtant parfaitement disponibles au sein du CVR et du FDR, pour une diffusion . Je ne vois pas d’autre explication à ces manquements que le refus que  des conclusions pertinentes puissent être faites par des tiers avant la sortie du rapport final par la Commission d’enquête !

Il s’agit notamment des éléments suivants :

L’avion était-il sur le plan de descente de l’ILS ?

Le FDR montre que la vitesse d’approche sélectée (152kt) a été bien respectée, mais l’avion s’est posé trop long. On aurait aimé savoir si au cours de l’approche sur la piste 12L, la  descente de  l’avion était établie correctement sur l’ILS.

Certes, la piste 12L fait 4 000m de long et offre une bonne marge, mais comme l’annonce orale « Long Landing » a certainement joué un rôle dans la décision de remise des gaz, il est utile de savoir si cette longueur excessive (1100m) avant le toucher des roues résulte d’un plan de descente trop haut ou de l’influence des 16kt de vent arrière constatés par le FDR en passant 700 pieds, ou bien de ces deux causes simultanément.

À quel moment le Captain a-t-il initié la remise de gaz ?

La connaissance du timing et des annonces et actions des pilotes dans cet atterrissage manqué est évidemment essentielle.

Le CVR (cockpit Voice Recorder) et le FDR (Flight Data Recorder) ont parfaitement enregistré leurs paramètres et leur diffusion dans le rapport préliminaire s’imposait, puisque disponible et en conformité avec la réglementation de l’Annexe 13 de l’OACI.

Si on se réfère au timing de la rentrée des volets à 20°, il semble que la R/G n’a pas été initiée avant l’atterrissage.

Cette déduction provient du FDR, qui donne un indice intéressant : 10 secondes après le toucher du sol, les Volets passent à 20°, actionnés par le copilote. On peut accorder 2 secondes à ce copilote entre la réception du commandement du Captain « Volets 20° » et l’exécution de la rentrée  de 30 à 20°.

Cela permet de déduire que l’action du Captain sur les boutons TO/GA se produit 8 secondes après le toucher du sol, puisque dans la procédure de R/G, l’annonce « Volets 20° » est faite par  le PF (pilote en fonction) en même temps qu’il appuie sur TO/GA.

Si cet appui sur les boutons TO/GA a bien été simultanée avec le commandement « Volets 20° », comme le prévoit la procédure, on se trouverait dans la situation donnée par le FCTM « Remise de gaz après le toucher du sol », avec une R/G initiée après le toucher mais avant l’application des « Reverses ».

Dans ce cas, le FCTM écrit que « la procédure normale de R/G continue » et que « quand les manettes de poussée sont avancées, les aérofreins automatiques se rétractent et le freinage automatique se désarme ».

Ce libellé assez peu clair ne précise pas si l’avancée des manettes des gaz se fait automatiquement ou s’il faut les pousser manuellement.

Ce qui est certain, c’est que les manettes sont restées sur la position ralenti, alors que l’avion avait redécollé du sol et que ce n’est que 21 secondes après le toucher du sol que les pilotes envoient les manettes des gaz sur « pleine poussée », 3 secondes avant le crash.

 

Description du crash que l’on peut envisager avec ces éléments

Une approche longue, mais qui permettait l’atterrissage en sécurité.

Dans un contexte de vent très variable et avec une probabilité de Wind Shear prévus par la météo, le Boeing 777 fait une approche un peu longue, soit parce qu’il est trop haut par rapport au plan de descente ILS, soit du fait du passage d’un vent de face 8kt à un vent arrière de 16kt, ou les deux cumulés. Mais toucher la piste 1100m après son seuil d’entrée alors que la longueur disponible est de 4000m n’impose pas une remise de gaz. Il lui restait 2 900m pour passer de 150kt à zéro, et même avec une température de 48° et un vent arrière, c’était assez cool.

Une décision de remise des gaz  due à un atterrissage chaotique

Il s’est passé 3 secondes entre le toucher du train droit et celui du train gauche. Ce n’était donc pas un « kiss landing » ! On constate avec le FDR que l’avion a rebondi, puisqu’il est de nouveau en l’air 6  secondes après le toucher du train droit. Cela décide probablement le Captain aux commandes à une R/G, encouragé dans cette voie par l’annonce « Long Landing ».

8 secondes après le toucher avec le sol, le Captain appuie donc sur TO/GA et commande les volets  à 20°. Il cabre pour prendre l’assiette de remise de gaz, ce qui va assez vite puisque le nez est resté en l’air durant cet atterrissage avorté.

Mais les manettes des gaz sont sur ralenti (IDLE)  et il effectue son cabré de rotation sans qu’elles soient repoussées vers l’avant, soit parce que la procédure du FCTM est de repousser manuellement vers la poussée de R/G, ce qu’il ne fait pas, soit  parce qu’il y a une panne.
Désolé, mais le libellé de cette clause du FCTM ne permet pas de certitudes sur l’action requise et c’est fâcheux !

Un timing des actions des volets et du train incohérent avec une procédure normale de R/G

Le timing donné par le FDR donne 2 secondes d’écart entre la rentrée des volets à 20° et  le placement du train sur « rentré ».

Lors d’une exécution normale de la procédure, cette rentrée du train se fait sur commandement du Captain aux commandes « Train sur rentré », après que le copilote ait annoncé « Montée positive » au vu de son altimètre.

Sur un avion très long comme le B777, la rotation de l’avion au cabré de remise de gaz peut donner un vario positif fallacieux, qui résulte non pas de la prise d’altitude, mais de la simple rotation de l’avion durant le cabré d’envol. Pour cette raison, Boeing recommande de vérifier « Positive Climb » avec l’altimètre et non pas le variomètre.

Les deux annonces du Copilote  « Montée positive » et du Captain  « Train sur rentré » ne peuvent se faire en moins de 2 secondes et cela impliquerait qu’un ordre de rentrée du train ait été donné par le Captain en même temps qu’il appuyait sur TO/GA, ce qui est très invraisemblable.

 

On peut donc subodorer deux raisons à cet accident

1°)  Les pilotes effectuent une remise de gaz sans s’assurer qu’ils ont de la poussée qui s’installe pour lui donner l’énergie nécessaire, soit parce qu’ils n’ont pas déplacé les manettes des gaz manuellement vers « pleine poussée », soit parce qu’il y a une panne. La procédure prévoyait pourtant de façon très claire la nécessité de vérifier la poussée par l’un et l’autre des pilotes.

Ce n’est que 10 secondes après avoir commandé la remise de gaz en TO/GA que les deux pilotes s’aperçoivent que les manettes sont toujours sur « Ralenti’ et qu’ils le repoussent en avant, 3 secondes avant l’impact.

2°) Le train est rentré prématurément, en confondant le vario positif du cabré de rotation et un envol réel de l’avion lu à l’altimètre. Il est vraisemblable que cette action prématurée est due à une action intempestive du copilote.

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Attendons maintenant le rapport final de cette enquête,  dont nous aurions pu avoir dès le rapport préliminaire, les éléments de conclusion.

Avec l’aimable autorisation de Christian Roger

8 Commentaires

  1. Fred dit :

    Bravo et merci pour ce travail de traduction

    Intéressant et instructif à lire

  2. Christophe dit :

    Hélas, c’est exactement ce que je décrivais il y a peu : « Les pilotes effectuent une remise de gaz sans s’assurer qu’ils ont de la poussée « …
    Il manquait juste un autre élément : l’atterrissage long. Il sera très instructif de savoir pour quelle raison l’équipage a commis autant d’erreurs. Le rapport final sera-t-il complet avec une étude CRM digne de ce nom ??? Quoi qu’il en soit, c’est une erreur de pilotage.

    @Alex Lm : vu le « pedigree » du rédacteur, je mettrais un peu de modération dans vos propos… Vous avez le droit de ne pas adhérer à la forme mais le fond et l’analyse sont pertinents.

  3. Christophe dit :

    Je rajoute un élément après relecture : Quelles sont les règles de stabilisation des approches chez Emirates et ont-elles été respectées ?
    En effet, il est fait mention d’un vent arrière de 16Kt vers 700Ft. C’est supérieur à la limite certifiée. Quelle était la valeur de vent au plancher de stabilisation ?
    J’ajoute qu’un Captain B777 de 34 ans, fut-il expérimenté, c’est jeune.
    Il y a clairement un problème de fonctionnement équipage sur ce vol.

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